Une miction normale se définit par l’évacuation volontaire, rapide, sans douleur, sans effort de l’urine, et précédée d’un besoin. Elle nécessite des voies urinaires perméables et une coordination entre la contraction du muscle vésical (également appelé détrusor) et le relâchement du sphincter strié.
Les troubles mictionnels concernent une modification d’une ou de plusieurs des caractéristiques de la miction normale. Ils sont un motif très fréquent de consultation et concernent à des degrés divers 2/3 des hommes et femmes de plus de 40 ans. La prévalence croit de façon linéaire avec l’âge.
La classification internationale des troubles mictionnels comporte des symptômes :
L’interrogatoire joue un rôle prépondérant dans l’orientation diagnostique d’un trouble de la miction souvent mal exprimé par le patient. Il conviendra dans un premier temps de caractériser précisément le trouble mictionnel, de rechercher les signes associés mictionnels ou non avant d’évoquer les hypothèses diagnostiques.
Symptômes liés au stockage (irritatifs)
La pollakiurie se définit par l’augmentation du nombre des mictions qui peut être diurne, nocturne (nycturie) ou les deux.
- La pollakiurie diurne isolée oriente essentiellement vers un trouble fonctionnel comportemental soit réflexe dans certaines situations, de précaution en particulier chez les femmes incontinentes d’effort, sensoriel (froid, vue audition ou contact de l’eau, etc..)
- Associée à la nycturie, elle oriente surtout vers une cause organique.
La nycturie correspond à la nécessité de se lever la nuit pour uriner et s’évalue en nombre des levers. C’est le symptôme le plus gênant des troubles mictionnels car il perturbe le cycle du sommeil et les activités diurnes. Il est également le plus fréquent et concerne 25% (2 levers nocturnes au moins) à 50% de la population > 18 ans (1 lever nocturne au moins). Sa prévalence augmente avec l’âge (35% des hommes après 75 ans se lèvent au moins 2 fois la nuit pour uriner) et est identique chez l’homme et la femme.
Les impériosités ou urgenturie : symptôme fonctionnel se traduisant par un besoin mictionnel soudain et non inhibable qui peut s’accompagner de pertes d’urine involontaires. Sa prévalence est de 10% dans la population > 18 ans, également réparti entre hommes et femmes.
Il se différencie de l’hyperactivité vésicale qui est une définition urodynamique.
Conséquences de la pollakiurie
Interrogatoire :
La pollakiurie s’évalue en délai horaire entre deux mictions le jour (pollakiurie si < 2 heures) ou en nombre de levers nocturnes (nycturie si > 1/nuit). L’établissement par le patient d’un calendrier mictionnel sur plusieurs jours précisant le nombre et l’heure des mictions diurnes et nocturnes ainsi que leur volume sera plus objectif.
Il faudra toujours rechercher d’autres troubles mictionnels associés, préciser les antécédents du patient notamment neurologiques qui peuvent être à l’origine d’une hyperactivité vésicale (Sclérose en plaques, traumatisme médullaire, accident vasculaire cérébral) et s’enquérir de troubles sexuels (érectiles, troubles de l’éjaculation) ou rectaux pouvant orienter vers une étiologie neurologique
L’examen clinique
Il recherchera la présence d’un globe vésical par la palpation abdominale après miction, d’un obstacle prostatique au toucher rectal, d’une masse gynécologique au toucher vaginal. Il sera complété par un testing des releveurs chez la femme ainsi qu’un examen neurologique succinct du périnée à la recherche d’une anesthésie en selle (syndrome de la queue de cheval), d’une hypotonie anale ou de l’abolition du réflexe bulbo-anal (S3), une modification des réflexes ostéo-tendineux achilléen (S1) ou rotulien (L4).
Examens complémentaires pertinents :
De première intention :
De deuxième intention :
Principales hypothèses diagnostiques Nycturie isolée :
Symptômes liés à la vidange vésicale (obstructifs) :
Ils sont la traduction d’une gêne à la miction dont l’enquête étiologique est dominée par la recherche d’un obstacle anatomique ou d’une obstruction fonctionnelle. Ce sont des symptômes cliniques que l’interrogatoire doit s’attacher à bien préciser car peu gênants pour les patients et souvent sous-estimés.
Au plan physiopathologique, les symptômes liés à l’obstruction sont secondaires à une augmentation des résistances uréthrales et/ou une anomalie de la contraction vésicale.
L’interrogatoire
Précisera, en plus des autres troubles mictionnels éventuellement associés, les ATCD et les traitements en cours. En effet les médicaments qui vont soit diminuer la contraction vésicale (ex : anticholinergiques ou effet secondaire anticholinergique comme les antidépresseurs tricycliques) ou empêcher la bonne ouverture du col vésical (ex : alpha-stimulants) peuvent avoir une action dysuriante sur la miction voire être responsable d’une rétention aiguë d’urine.
L’examen clinique doit comporter toucher rectal et éventuellement vaginal et palpation abdominale à la recherche d’un globe. Il faudra également rechercher des signes d’accompagnement comme l’apparition d’une hernie inguinale pouvant témoigner de la poussée abdominale nécessaire pour obtenir ou maintenir la miction. L’examen neurologique succint du périnée s’impose toujours.
Examen complémentaires pertinents
Principales hypothèses diagnostiques :
En pratique, on distingue les dysuries par obstacle cervico-uréthral et les dysuries sans obstacle
Dysurie par obstacle :
Symptômes post-mictionnels
Sensation de vidange incomplète :
Symptôme très subjectif rarement confirmé par une évaluation objective échographique d’un résidu post-mictionnel.
Incontinence post-mictionnelle :
En général simples gouttes retardataires après la miction ne traduisant que la vidange d’une expansion uréthrale fonctionnelle. Sans conséquence en dehors de l’inconfort produit.
Autres anomalies de la miction
Douleurs Très variables dans leur présentation
Incontinence
C’est la perte involontaire d’urine soit à l’effort, soit dans un contexte d’impériosités mictionnelles soit nocturne (énurésie).
Leucocyturie et Pyurie
Elle se définit par la présence de leucocytes altérés dans les urines et témoigne de la présence d’une infection urinaire. Cliniquement les urines sont souvent troubles (diagnostic différentiel : phosphaturie reconnue en ajoutant quelques gouttes d’acide acétique qui éclaircissent les urines) et malodorantes.
Pneumaturie/Fécalurie
Se définit par l’émission de gaz (pneumaturie) ou de selles (fécalurie) au cours de la miction. Elles témoignent en règle générale d’une communication avec les voies digestives, le plus souvent sous forme d’une fistule colo-vésicale dont le point de départ peut être bénin (diverticulite sigmoïdienne) ou malin (cancer colique). Parfois, la pneumaturie peut être en rapport avec une infection urinaire à anaérobies. Il faut toujours se méfier des fausses pneumaturies radiologiques chez les patients sondés.
Hématurie
C’est la présence de sang dans les urines à différentier de l’uréthrorragie ou de l’hémospermie.
Consultations multi-sites
VALENCIENNES
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Centre médical Mormal. 3 chemin des Ghissignies
03 61 32 70 99