Compléments d’honoraires

SECTEURS I, II, III et Compléments d’honoraires. Le tarif opposable (c’est-à-dire le « tarif officiel ») d’une consultation ou d’un acte chirurgical est défini dans le cadre des négociations conventionnelles (la convention médicale) entre l’assurance maladie d’une part et les syndicats représentatifs des médecins libéraux d’autre part.Un médecin est libre d’adhérer ou de ne pas adhérer à la Convention.

Le tarif opposable (TO) est appliqué par les professionnels exerçant en secteur I, c’est à dire ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires. Il comprend une partie prise en charge par l’assurance maladie et une partie restant à la charge de l’assuré (le ticket modérateur), habituellement remboursée par sa complémentaire santé si il en dispose d’une.

A titre d’exemple, le tarif opposable pour une consultation chez un médecin généraliste (ce qu’on appelle un « C ») est de 23 euros en 2012, dont :

• 70% (moins 1 euro) sont rembourses par l’assurance maladie, soient 15,1 euros ;
• Le ticket modérateur est remboursé par la complémentaire santé, si le patient en dispose,
• Si le patient est bénéficiaire de la CMU ou pris en charge à 100% au titre d’une Affection longue durée (ALD), il ne paye pas le ticket modérateur et est donc pris en charge à 100%.

Un médecin en secteur II dit à «honoraires libres» pratique des dépassements d’honoraires sans que des bornes précises soient actuellement fixées, en dehors du « tact et mesure » inscrit dans le code de déontologie.

• Le patient est remboursé de façon équivalente
• Le « reste à charge » pour le patient dépend du contrat qu’il a signé avec sa complémentaire santé : une prise en charge à 100% du tarif opposable fera qu’il devra payer de sa poche l’ensemble des honoraires au-delà̀ de 23 euros, à 200% au- delà̀ de 45 euros, etc.

L’accès au secteur II n’est actuellement pas libre : il est réservé aux anciens chefs de cliniques – assistants des hôpitaux, aux anciens assistants ayant réalisé un minimum de 2 années de post-internat dans un hôpital qu’il soit général ou hospitalo-universitaire, et aux anciens Praticiens Hospitaliers titulaires.

Les charges sociales et la contribution à l’URSSAF d’un médecin varient selon le secteur de conventionnement : un médecin en secteur I bénéficie d’un abattement (il paye donc moins de charges sociales), ce qui n’est pas le cas pour les médecins en exerçant en secteur II.

Un médecin n’adhérant pas à la convention voit ses honoraires, dont la seule limite est le « tact et mesure » du code de déontologie, non pris en charge par l’assurance maladie : c’est l’appartenance au secteur III.

La répartition de l’offre de soins libérale sur le territoire

Voici quelques éléments de cadrage :

• La population médicale vieillit (78% des médecins libéraux ont plus de 52 ans en 2012) : l’offre de soins va donc inévitablement diminuer car les promotions formées ne sont pas assez nombreuses pour compenser ces départs.
• Parallèlement, la demande de soins augmente (c’est un phénomène global et inévitable)
• La répartition des médecins sur le territoire national est disparate : de 306 médecins pour 100.000 habitants à 100 médecins pour 100.000 habitants dans certaines régions.
• Pour autant ces disparités suivent la diminution de l’offre en services publics (poste, école...) en zone rurale.
• L’accès à la médecine générale reste facile dans l’immense majorité́ des cas sur le territoire national : 90% de la population est à moins de 20 minutes d’un médecin selon l’IRDES
• Il existe de réelles difficultés à l’installation libérale pour les jeunes diplômes

Une très grande majorité́ (94 %) déclare n’avoir aucune difficulté́ à consulter un généraliste (97 % à Paris). L’accès au spécialiste est en revanche plus compliqué pour 22 % des Français, et surtout inégal : 29 % des habitants du nord et de l’est se plaignent de la pénurie de spécialistes, contre seulement 13 % des Franciliens.

52 % estiment qu’il ne faut pas contraindre les médecins à s’installer dans les déserts, dont 19% s’opposent formellement à cette idée, même en contrepartie d’aides financières. A contrario, 32 % des personnes interrogées pensent qu’il est nécessaire d’en passer par la coercition et 13 % limiteraient l’installation contrainte à quelques années.

Ce qu’il faut retenir :

Si l’on ne peut nier que des déserts médicaux se créent en milieu rural, et que la situation va se tendre dans les années à venir, l’actuelle répartition médicale n’a que très peu de retentissement « fonctionnel » mais fait face à un important ressenti de la population.

2. Le « problème » actuel des dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires (DH) représentent 12% du total des honoraires perçus, soit près de 2,5 milliards d’euros (1% des dépenses de santé).

Deux éléments concourent pour expliquer le développement et la pérennisation des DH :

• Les tarifs opposables sont pour beaucoup restes inchangés depuis 30 ans, en particulier en chirurgie, malgré́ une inflation bien réelle et une augmentation de 900% des frais de prime d’assurance responsabilité́ civile professionnelle en 30 ans !
• Dans certaines régions les charges des cabinets médicaux ont largement dépassé l’inflation (on peut prendre pour exemple l’explosion des prix de l’immobilier parisien qui ont multiplié les prix des baux locatifs des cabinets en quelques années).

Ces éléments rendent l’exercice en secteur I de moins en moins attractif, voire quasiment impossible dans certains endroits.

Le DH répond donc à une double contrainte : permettre la réalisation de l’acte et assurer un revenu au praticien en rapport avec ses qualifications et ses responsabilités. Le DH moyen en France est de l’ordre du C (soit près de 23 euros), seule une infime minorité́ de médecins pratique des dépassements excessifs. De la même façon que les patients « CMU » souffrent de l’attitude des rares profiteurs, les docteurs sont victimes vis à vis de l’opinion publique de leurs collègues trop gourmands.

Le DH ne peut entre considèré comme un facteur de limitation de l’accès aux soins car il permet ces soins et les citoyens les plus fragiles n’ont pas à le payer. Par ailleurs, il n’a pas d’impact sur l’assurance maladie qui ne le rembourse pas et assure des cotisations sociales majorées.

Des éléments fondamentaux sont à prendre en compte :

• - Les DH permettent aux médecins libéraux de s’équiper en matériel technique couteux que l’exercice en secteur I ne leur permettrait pas d’acquérir (y compris le matériel chirurgical). Il en est de même pour les baux locatifs très enlevés dans certaines villes, dont Paris.
• Les DH sont modères et pratiques avec tact et mesure dans leur très grande majorité́ :
• Dépassement moyen en France : de 10 à 12 euros soit environ 35 euros / consultation
• Les médecins en secteur II réalisent quand même 30% de leurs actes au tarif opposable : les médecins s’adaptent aux revenus de leur patientée !
• L’immense majorité́ des départements continue à avoir une offre de soins au tarif opposable de bonne qualité́
• 85% des patients ont une complémentaire santé prenant en charge complètement les dépassements d’honoraire modères. Les plus modestes ont accès à la CMU et à la CMU complémentaire qui fournit la même offre.

En résumé, les dépassements d’honoraires sont :

• Bénéfiques pour l’accès à des soins de meilleure qualité́ en secteur libéral (qualité́ de l’offre de soin ambulatoire, de l’équipement des médecins libéraux),
• Pris en charge dans leur très grande majorité́ par les complémentaires santé.
• A défaut, pris en charge par les praticiens eux-mêmes, ces derniers n’hésitant pas à travailler au tarif opposable si le besoin s’en fait sentir
• Appliques avec tact et mesure dans la plupart des cas, sauf à considérer quelques abus qu’il faut savoir sanctionner.

Notons par ailleurs que 17% des français disent renoncer aux soins pour des motifs financiers mais il s’agit essentiellement de soins dentaires et optiques. L’abandon de soins pour honoraires juges excessifs n’en représente que 3%.

Ces compléments d’honoraires sont certes demandés à la libre appréciation du praticien mais toujours avec « tact et mesure » fonction de la difficulté de l’acte à réaliser. Ce complément d’honoraire se justifie par l’utilisation de procédés innovants et parfois couteux permettant l’accomplissement du geste opératoire prévu.

Bien entendu, en fonction du « restant à la charge du patent » le praticien adapte au mieux les compléments d’honoraires. En cas d’absence de prise en charge par les complémentaires Santé, le chirurgien pratiquera les tarifs opposables en vigueur (tarification des actes remboursés par la sécurité sociale) sans complément.