QUELS SONT LES FACTEURS AGGRAVANTS ?

En dehors des facteurs décrits plus haut qui sont mis en cause dans la genèse de l’énurésie notamment nocturne, d’autres circonstances peuvent accompagner ce symptôme.

LA CONSTIPATION

Fréquemment associée à l’énurésie, elle doit faire rechercher des troubles de l’éducation sphinctérienne : refus du pot, toilettes mal adaptées, attitude parentale trop permissive ou au contraire trop coercitive.

L’ENCOPRÉSIE

Trouble de la maîtrise sphinctérienne se caractérisant par une défécation involontaire après l’âge de 3 ans, elle est rare mais souvent associée à une énurésie.

LES COMPORTEMENTS PSYCHOMOTEURS ANORMAUX

Il s’agit surtout de la débilité et de l’infantilisme moteurs.

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Il a été mis en évidence un certain nombre de facteurs liés à l’environnement associés à l’énurésie :

-Le type d’habitat : plus de 4 personnes par pièce

-Le pays d’origine : Moyen-Orient, Amérique centrale

-Une fratrie nombreuse, supérieure à 2

-Des parents contraignants ou passifs pour l’acquisition de la propreté

-Des troubles du sommeil, du langage et du comportement

-Une hospitalisation néo-natale.

QUELLE HYGIÈNE DE VIE ?

Certaines précautions d’hygiène de vie peuvent êtres indiqués pour améliorer le confort de l’enfant.

Le dénominateur commun des mesures simples proposées est l’instauration d’une relation de confiance entre l’enfant, son entourage et le médecin en charge du traitement.

Il faut tout d’abord que l’enfant prenne conscience du symptôme et accepte de collaborer avec son médecin pour trouver une solution thérapeutique adaptée. La tenue quotidienne d’un carnet par l’enfant pour consigner les épisodes énurétiques et les éventuelles améliorations.

Il faut éviter de se surcharger en boissons le soir après 18 heures et vider sa vessie au dernier moment avant l’endormissement. Il faut absolument bannir le port des couches qui, même si elles peuvent être utiles l’hiver pour éviter de prendre froid, retardent les progrès.

Chez certains enfants qui ont des fuites à heures fixes, un lever nocturne préventif peut être proposé.

Il est conseillé aux parents de dispenser quelques récompenses dès les premiers progrès.

QUEL TRAITEMENT PROPOSER ?

Les traitements s’adressent aux différents facteurs prépondérants que l’on met en évidence chez l’énurétique. Ces facteurs étant souvent intriqués, les traitements sont parfois associés.

POINTS FORTS

1er point : Association thérapeutique fréquente.

2e point : Traitement proposé seulement après l’âge de 5 ans.

3e point : Evolution souvent spontanément favorable de l’énurésie avec l’âge.

Les parents amènent souvent très tôt, avant l’âge de 3 ans, leur enfant en consultation pour une énurésie. Il faut alors simplement par un interrogatoire et un examen clinique éliminer une affection organique. Un traitement n’est proposé qu’en cas de persistance du symptôme après l’âge de 5 ans.

Les traitements sont spécifiques et prennent pour cible chacun des facteurs mis en cause dans l’énurésie.

Les facteurs psychologiques sont confiés au psychothérapeute.

Le facteur d’immaturité vésicale est spécifiquement traité par un médicament issu de la classe thérapeutique des anticholinergiques. La molécule la plus fréquemment utilisée est l’oxybutinine. Cette molécule agit efficacement en maintenant une pression vésicale de remplissage basse. Ce produit a néanmoins une efficacité limitée dans le temps qui dans certains cas ne permet pas de protéger l’enfant toute la nuit. Les épisodes énurétiques sont alors déplacés en fin de nuit générant une impression d’échec thérapeutique. Il est alors nécessaire d’y associer un produit efficace sur les troubles de fin de nuit, la DDAVP (cf. plus loin).

On peut parfois y associer une rééducation périnéo-sphinctérienne à condition que l’enfant soit suffisamment grand pour comprendre un minimum d’informations anatomiques et physiologiques sur son trouble. Elle consiste en un renforcement du plancher périnéal par des exercices particuliers associé à une gymnastique mictionnelle avec interruption du jet.

Le facteur sommeil est plus délicat à traiter. Le but du traitement est d’alléger le sommeil afin que la stimulation vésicale permette à l’enfant soit de se lever pour uriner soit de se retenir.

• Les alarmes : il s’agit d’une méthode de conditionnement, le « stop pipi » qui signale, par une sonnerie, à l’enfant lorsque survient une fuite d’urine. L’enfant se réveille, se lève, complète sa miction , change ses draps et se recouche après avoir re disposé l’appareil. Cette méthode semble donner de bons résultats, jusqu’à 60% de guérison, à condition d’être bien acceptée par l’enfant.
• Les antidépresseurs tricycliques dont l’imipramine (Tofranil ®) ou la clomipramine (Anafranil ®) sont utilisés avec efficacité en permettant une suspension des fuites par un allègement du sommeil en deuxième partie de nuit. Ce sont néanmoins des médicaments dangereux avec de nombreux effets secondaires qui sont à utiliser avec parcimonie chez l’enfant. Il faut en fait les réserver uniquement au traitement des cas rebelles de manière temporaire chez les enfants de plus de 6 ans.

Le facteur hormonal c’est-à-dire la diminution de la sécretion d’hormone antidiurétique (ADH) responsable d’une augmentation de la production d’urine la nuit est au mieux traité par une molécule la DDAVP qui est un analogue de l’ADH. Elle est donnée le soir à faible dose. Agissant surtout en deuxième partie de nuit, elle peut efficacement compléter un traitement par anticholinergique lorsqu’il y a une composante d’immaturité vésicale.