SYMPTÔMES

Le cancer de la prostate évolue à bas bruit sans donner de signes urinaires à ses débuts.

La survenue plus tardive de troubles urinaires peut être la conséquence d’une compression qui s’exerce sur l’urètre et la vessie du fait de la présence d’une tumeur. Mais ces signes peuvent prêter à confusion car, à cet âge, ils sont souvent liés à un adénome prostatique associé.

DIAGNOSTIC ET DÉPISTAGE

Le cancer peut être diagnostiqué lors du dépistage recommandé par l’AFU à tout homme à partir de 50 ans. Ce dépistage comprend un dosage du PSA (antigène spécifique de la prostate) et un toucher rectal. Il peut aussi être mis en évidence chez un patient suivi pour un adénome de la prostate ou se révéler d’emblée à un stade avancé par des douleurs abdominales ou osseuses.

Stades :

Sont à faible risque les tumeurs T1a et T2a avec PSA < 10ng et score de Gleason < 6

Sont à risque élevé les tumeurs T2c avec PSA > 20 et score de Gleason > 8, et les T3a et b

Sont à risque intermédiaire les tumeurs T2b avec PSA entre 10 et 20 et Gleason à 7

Le dépistage du cancer de la prostate doit être réalisé après information du patient. Le débat autour du dépistage ne doit pas entraîner une perte de chance d’être dépisté à temps pour ceux qui en ont besoin.

DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE:

IRM prostate : Le diagnostic a été très amélioré par l’IRM prostatique, réalisée dans un centre de radiologie avec ses radiologues formés et experts en uro-radiologie. Cette IRM, réalisée avant les biopsies, permet de guider les prélèvements, en estimant de façon précise la présence ou non de cancer de prostate.

Le bilan d’extension doit permettre de préciser la présence de lésions métastatiques. La scintigraphie osseuse recherche les localisations osseuses.

Le scanner et l’IRM explorent les éventuelles localisations ganglionnaires pelviennes et abdominales.

En fonction du stade et du grade cellulaire (score de Gleason), on détermine une classification des différents types de tumeur. Cette détermination permet d’établir un traitement personnalisé qui variera selon que l’atteinte est limitée à la prostate (intra-capsulaire) ou qu’elle a déjà disséminée (extension ganglionnaire et métastases).

Il peut se présenter sous la forme d’une tumeur localisée (circonscrite à la prostate) ou sous une forme évoluée, avec des métastases ganglionnaires et osseuses. La prostate est une glande hormono-dépendante comme le sein chez la femme.

Tous n’ont pas le même degré de gravité. 80 % sont découverts à un stade de début, localisé. Ceci incite à encourager le dépistage après 50 ans, comme le recommande

Diagnostic histologiques: Les biopsies prostatiques :

La preuve diagnostique est apportée par l’histologie après biopsie prostatique. Cet examen se fait sous anesthésie locale ou générale et permet d’analyser des fragments de prostate prélevés sous contrôle échographique. Elle succède au diagnostic clinique (toucher rectal) et biologique (dosage du PSA).

L’histologie permet de confirmer la présence d’une tumeur maligne et, en fonction du grade (score de Gleason), de différencier les tumeurs plus ou moins agressives. Le score de Gleason classe les différences de la cellule cancéreuse par rapport à la cellule prostatique normale. Plus la différence est importante et plus le score se rapproche de 10.

On peut y adjoindre l’imagerie (IRM) qui apporte des éléments prédictifs concernant l’atteinte capsulaire et des vésicules séminales.

TRAITEMENT

Il varie en fonction de la gravité de la tumeur (classification TNM), selon que le cancer est localisé ou métastatique, selon le volume tumoral et l’espérance de vie du patient. On sait en effet que dans bon nombre de cas, une tumeur prostatique connaît une évolution lente qui peut conduire, chez certains patients âgés, à proposer une simple surveillance.

Les traitements sont multiples, chaque méthode a ses bénéfices et ses effets secondaires.

La prostatectomie radicale : C’est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever la prostate et les vésicules séminales, est un traitement indiqué en priorité dans les cas localisés chez les hommes de moins de 65 ans, et comporte des effets secondaires sexuels non négligeables.

La curiethérapie : C’est une technique qui consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif 125 dans la prostate pour détruire la tumeur est aussi un technique proposée aux hommes jeunes mais comporte parfois des effets secondaires d’inflammation.

La radiothérapie : Elle est proposée aux hommes de plus de 70 ans, ou en cas de contre-indication opératoire. Elle consiste après repérage scannographique à délivrer une irradiation localisée à la prostate entre 72 et 76 Grays.

Le traitement s’échelonne sur près de 2 mois. Habituellement bien supporté, il peut être responsable de troubles urinaires par irritation vésicale et troubles digestifs par irritation rectale. La surveillance se fait sur la stabilité du taux de PSA qui reste toujours dosable.

DES TRAITEMENTS MINI-INVASIFS :

Du type ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont disponibles (méthode nouvelle pour laquelle on (Ablatherm) manque encore un peu de recul que l’on réserve à des tumeurs peu agressives ou à des récidives locales après radiothérapie chez des patients fragiles). Ce procédé baptisé Ablatherm® consiste à administrer par voie endo-rectale des ultrasons qui élèvent la température cellulaire afin de détruire la tumeur.

Dans les tumeurs avancées, l’adjonction d’une hormonothérapie fait cesser la prolifération des cellules cancéreuses. Mais l’effet reste limité dans le temps car après 18 à 24 mois, les cellules cancéreuses ont tendance à échapper au traitement (On parle d’échappement hormonal).

Il faut alors se tourner vers d’autres prises en charge (chimiothérapie, radiothérapie) qui procurent au patient un confort local, un soulagement des douleurs de compression.

Les formes peu agressives, non métastatiques peuvent également bénéficier de l’hormonothérapie au long cours, mais il faut surveiller les paramètres osseux, ces traitements étant réputés favoriser l’ostéoporose.

LA SURVEILLANCE ACTIVE :

Elle peut être proposée pour des formes très localisées avec un grade faible de Gleason. Elle nécessite des contrôles trimestriels du PSA et la répétition des biopsies pour s’assurer de l’absence d’évolutivité de la tumeur. Dans ces cas, l’orientation se fait vers un traitement chirurgical ou radiothérapique.

Le choix du traitement qui vous est proposé est toujours difficile. En effet, du fait de la position de la prostate au carrefour de l’appareil urinaire et génital, tout traitement est responsable d’effets secondaires sur ces 2 systèmes. Le bénéfice du traitement peut donc être réduit par la survenue de complications liées à ce traitement.

Votre urologue vous expliquera pour votre cas particulier les avantages et inconvénients de tel ou tel traitement. Le plus souvent, il n’y a pas d’urgence et un temps de réflexion est nécessaire pour prendre une décision.

Après une intervention chirurgicale

Le traitement des troubles sexuels et de l’incontinence urinaire est possible avec une prostatectomie totale pour cancer. Voici deux fiches informatives permettant de répondre aux questions post opératoires :

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

TROUBLES SEXUELS

Le traitement des troubles sexuels, après prostatectomie ou irradiation, (troubles de l’érection, absence de sperme et d’éjaculation) sont variables et dépendent du stade initial. Le retour de l’érection peut être difficile et tardif (jusqu’à 2 ans après une prostatectomie radicale). La qualité de la sexualité pré opératoire et la chirurgie conservatrice des bandelettes nerveuse améliorent la récupération sexuelle.

Les traitements oraux (Viagra, Levitra, Cialis) apportent une réponse lorsque l’érection est conservée mais insuffisante.

En cas d’impuissance complète, il faut recourir aux injections intra caverneuses (Edex, Caverject) qui permettent de retrouver une érection par effet vaso dilatateur des organes érectiles. La première injection s’effectue au cabinet par votre urologue. Après avoir vérifié l’efficacité et le dosage nécessaire, vous pourrez réaliser ces injections à domicile.

TROUBLES URINAIRES

La plupart des patients sont continents. La rééducation pré et post opératoire permet d’accélérer le temps de récupération. Mais 5 % d’entre eux gardent une incontinence au delà d’un an

• La bandelette sous urétrale est le traitement de choix pour les formes modérées d’incontinence. Avec une hospitalisation de courte durée et un abord chirurgical périnéal, la bandelette est positionnée sous l’urètre pour stabiliser la statique pelvienne modifiée par la prostatectomie.

• Le sphincter artificiel est indiqué dans les cas d’incontinence majeure. L’implantation d’une prothèse sphinctérienne sous commande volontaire manuelle permet de retrouver un fonctionnement mictionnel normal.
• Rarement, les troubles mictionnels se manifestent par une difficulté à uriner par slérose urétrale. Des dilatations ou une incision endoscopique sont alors possibles pour corriger cette difficulté