Bourse aiguë traumatique

Les traumatismes testiculaires sont vus à tout âge mais sont plus fréquents chez les hommes de 15 à 40 ans.

On distingue les traumatismes fermés (85 % des cas) et ouverts (15 % des cas) (1).

Dans les traumatismes ouverts, les causes les plus fréquentes sont les plaies par arme blanche ou les morsures. Des cas d’automutilation sont décrits chez les patients psychotiques ou transexuels (2). Cependant, ils surviennent le plus souvent dans un contexte d’agression et pose un problème médico-légal qui nécessite une prise en charge particulière avec notamment la réalisation de sérologies VIH et hépatite et la prise en charge du risque de tétanos ou de la rage. Une étude a mis en évidence une incidence élevée à 38 % d’hépatite B et C chez les hommes présentant un traumatisme testiculaire (3). Les lésions associées sont fréquentes et il faut éliminer une lésion associée de l’urètre ou du rectum (présentes dans 70 % des cas) par un scanner abdomino-pelvien. L’imagerie propre du testicule est le plus souvent inutile car l’exploration chirurgicale par un urologue est le traitement de référence, ceci d’autant plus que cette lésion est rarement isolée. Même dans les cas de délabrement important, la plasticité du scrotum permet une réparation chirurgicale en un seul temps (2).

En cas de morsure, le risque infectieux par Pasturella Multicida, E. Coli, Strepto viridans nécessite une antibiothérapie par pénicilline en 1re intention.

Dans les traumatismes fermés, il s’agit le plus souvent d’un choc direct lors d’un accident de la voie publique, en général en 2 roues avec choc direct sur le réservoir ou d’un choc direct lors d’activités sportives (football).

La prise en charge chirurgicale des traumatismes des bourses doit être précoce dans les 72 heures pour limiter le risque d’orchidectomie (4).

L’examen clinique doit définir 2 situations :

Examen clinique normal ou sub-normal avec palpation de l’ensemble des structures épididyme, déférent, testis. L’échographie scrotale avec une sonde à haute fréquence complète alors l’examen clinique et améliore l’évaluation des lésions induites par le traumatisme. Le Doppler complète le bilan échographique en analysant la vascularisation de la pulpe testiculaire qui a pu être lésée par le traumatisme ou en raison de phénomènes ischémiques induits par la compression d’un hématome scrotal important.

Apports et limites de l’échographie testiculaire : L’échographie permet de reconnaître les éléments de gravité des traumatismes scrotaux orientant vers un traitement chirurgical :

• l’hématome intratesticulaire ;
• la rupture de l’albuginée ;
• l’hématocèle volumineuse.



L’échographie permet l’analyse et la mesure de l’hématome scrotal, mais le bilan exhaustif des lésions est limité par la douleur et l’expérience du radiologue.

À la phase aiguë, le volume de l’hématome est bien analysé alors que l’identifi- cation des ruptures de l’albuginée reste difficile (sensibilité égale à 58 %).

Le doppler doit être associé à l’échographie pour évaluer l’ischémie testiculaire induite par la compression par l’hématome intra scrotal volumineux, ou par une torsion du cordon testiculaire associé.

Classification de The American Society for the Study of Trauma (AAST) :

• G1 : contusion, hématome ;
• G2 : lacération superficielle albuginée ;
• G3 : avulsion < 50 % pulpe ;
• G4 : avulsion > 50 % pulpe ;
• G5 : destruction totale testicule, pulpe.

Si l’échographie est normale, une surveillance simple est préconisée avec un traitement symptomatique. Même en l’absence d’anomalies échographiques des testicules, une exploration chirurgicale peut être proposée et ne doit pas être retardée en cas de doute sur l’intégrité testiculaire, ou d’hématome scrotal important. Si l’échographie est anormale, une intervention chirurgicale est indiquée visant à réparer les lésions, excision de pulpe testiculaire et suture de l’albuginée et pouvant aller jusqu’à l’orchidectomie (figure 2).

Examen clinique anormal : ecchymose ou hématome scrotal, hématocèle, disparition de la morphologie et de la consistance rénitente du testicule. L’explo- ration chirurgicale est alors indiquée sans autre examen nécessaire (figure 1).

Il a été clairement démontré qu’une chirurgie précoce permet une conservation testiculaire dans plus de 90 % des cas alors que le risque d’orchidectomie est d’environ 45 à 55 % en cas de chirurgie retardée (5). En l’absence de traitement, l’évolution peut être défavorable avec l’apparition immédiate d’une infection de l’hématome et du testicule, d’une fistulisation de l’abcès à la peau du scrotum, d’une nécrose testiculaire et d’une fonte purulente. Plus tardivement, une atrophie testiculaire, des douleurs séquellaires, une infertilité (anticorps anti- spermatozoïdes) ou une impuissance liée au traumatisme psychologique peuvent apparaître.

Bourse aiguë non traumatique

Torsion du cordon testiculaire

Elle touche le grand enfant (> 7 ans), l’adolescent et l’adulte jeune. Elle est due à une anomalie de la fixation testiculaire. La glande tourne sur son axe vasculo- déferrentiel entraînant une ischémie testiculaire classiquement irréversible après 6 h.

On distingue les torsions intravaginales (tour de spire dans la vaginale) et supra- vaginales (testis + vaginale qui se tourne chez le nouveau-né).

La clinique dans sa forme typique est facilement reconnaissable : le début est brutal, le testicule est tuméfié, douloureux, rétracté à l’anneau sans signe fonctionnel urinaire et sans fièvre (figure 4). Le réflexe crémastérien est absent et le cordon est douloureux et épaissi correspondant aux tours de spire. Les tableaux atypiques sont fréquents, l’examen clinique souvent difficile en raison de la douleur. Il existe des formes pseudo-infectieuses avec fébricule ou des formes sub-aiguës correspondant à des épisodes de sub-torsion spontanément résolutive. Il faut se rappeler qu’il n’y a pas d’orchi-épididymite chez l’enfant.

Aucun examen complémentaire n’est indiqué. Le pronostic est lié à la rapidité de la prise en charge (< 6 h). L’intervention chirurgicale est impérative dès que le doute existe (7). L’échographie scrotale couplée au doppler ne permet pas dans tous les cas d’éliminer une torsion testiculaire (8, 9). Une détorsion manuelle peut être effectuée avant l’intervention chirurgicale. Le sens de la détorsion est « comme un livre qu’on ouvre » (figure 5).

Le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie et la fixation du testicule contro-latérale doit être effectuée dans le même temps.

En cas de torsion négligée, l’évolution peut se faire vers une nécrose atrophique ou une nécrose purulente avec fistulisation simulant un tableau d’orchi-épidi- dymite sévère.

Orchi-épididymite

L’épididymite ou l’orchi-épididymite sont les plus souvent bactériennes. Chez l’homme jeune, la 1re cause est représentée par les Maladies Sexuellement Trans- missibles (MST). Chez l’homme âgé, il s’agit le plus souvent d’une complication bactérienne liée à un obstacle sous- vésical.

Dans les épididymites aiguës, le tableau débute souvent au niveau de la queue de l’épididyme puis se propage au reste de l’épididyme pour enfin toucher le testi- cule. La douleur apparaît rapidement et intensément. À l’examen clinique, la bourse est œdématiée, chaude et très douloureuse gênant l’examen clinique. L’épididyme est douloureux. Classiquement, la douleur est soulagée par la surélé- vation de la bourse. Sont associés une hyperthermie et des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles et impériosités).

Les formes paucisymptomatiques sont très fréquentes.

Des prélèvements bactériologiques sont à effectuer (ECBU et prélèvement urétral si écoulement urétral). L’échographie n’a pas d’intérêt sinon de confirmer une hypertrophie de l’épididyme avec une hypervascularisation au doppler.

Le traitement consiste en :

• Un traitement antibiotique par fluoroquinolones pendant 3 semaines en mono- thérapie ou en bithérapie associée à un aminosides pendant 3 à 5 jours. Peu d’études ont étudié la pénétration des antibiotiques dans l’épididyme et le testi- cule mais les fluroroquinolones semblent être les plus adaptées (9). En cas d’infec- tion par Chlamydiae trachomatis, un traitement par doxycycline est recommandé à la dose de 200 mg/jour. Le traitement par macrolides reste une alternative.
• Un traitement anti-inflammatoire. Certains proposent un traitement par corticoïdes dans le traitement des épididymites pour limiter le risque d’obstruction de l’épididyme à la dose de 40 mg/j à diminuer de moitié tous les deux jours jusqu’à l’arrêt.
• Des mesures locales avec slip suspensoir et vessie de glace.
• Le traitement du partenaire en cas de suspicion de MST.

L’évolution sous traitement est en général favorable mais si l’infection est négligée, elle peut évoluer vers une abcédation voir une fistulisation qui peut conduire à l’orchidectomie.

15 % des épididymites évoluent vers des épididymites chroniques avec douleur chronique. L’évolution peut se faire vers une atrophie testiculaire avec destruction de la spermatogénèse (10).



Tout doute avec le diagnostic de torsion du cordon testiculaire notamment en l’absence de signes généraux et de signes fonctionnels urinaires doit conduire à une exploration chirurgicale. L’exploration chirurgicale n’aggrave pas une orchi- épididymite ; en revanche, négliger une torsion conduit à une orchidectomie.